胃ろうをしないとどうなる？家族が後悔しないために知っておきたい身体の変化と選択肢
高齢の家族が食事を摂ることが難しくなったとき、医療者から「胃ろう」という選択肢を提示されることがあります。しかし、多くのご家族は「胃ろうを造設しないとどうなるのか」「本人にとって本当に良い選択なのか」と深い葛藤を抱えます。本記事では、胃ろうを造設しない場合の身体的変化、介護への影響、そして家族が後悔しないために知っておきたい判断基準と代替手段について、医療・介護の専門的視点から詳しく解説します。
胃ろうをする判断基準
胃ろう造設の判断は、医療的な必要性だけでなく、本人の意思や家族の価値観を含めた総合的な検討が必要です。まずは、誰がどのような情報をもとに最終判断を行うのか、その基準と手続きについて理解しておくことが重要です。次に、代替となる栄養法の選択肢についても知っておくことで、より納得のいく決断が可能になります。さらに、判断の際には本人の生活の質（QOL）や今後の予後も考慮する必要があります。
誰が最終判断をするか
胃ろう造設の最終判断は、原則として本人の意思を最優先とし、本人が意思表示できない場合には家族が代理で決定することになります。日本では、認知症や脳梗塞などにより本人が意思を伝えられないケースが年々増加しており、現在では65歳以上の高齢者が3,500万人を超えています。このような状況では、家族が本人に代わって重要な医療決定を行わなければなりません。
医療者は判断の材料となる情報を提供しますが、あくまで決定権は本人または家族にあります。医師や看護師、ソーシャルワーカーなどの専門職は、医学的見解や予後の説明、生活環境への影響などを丁寧に説明する役割を担います。家族が判断に迷う場合は、ケアマネージャーや病院内のソーシャルワーカーに相談することで、多角的な視点からのアドバイスを得ることができます。
判断の際には、本人が以前から持っていた価値観や生き方、家族に伝えていた希望などを可能な限り考慮することが大切です。また、急いで決める必要がない場合は、時間をかけて家族で話し合い、複数の医療機関の意見を聞くことも有効な方法です。
判断に必要な情報
胃ろう造設を判断するためには、現在の嚥下機能の状態、栄養状態の評価、今後の病状の見通しなど、具体的な情報が不可欠です。まず重要なのは、嚥下機能の評価です。嚥下造影検査（VF）や嚥下内視鏡検査（VE）などの専門的な検査により、誤嚥のリスクがどの程度あるのかを客観的に把握します。
次に、現在の栄養状態についても正確な評価が必要です。体重の推移、血液検査の結果（アルブミン値やヘモグロビン値など）、身体計測データなどから、栄養不良の程度を判断します。栄養不良が進行している場合、免疫力の低下や筋力の減少により、日常生活動作（ADL）が急速に悪化する可能性があります。
さらに、今後の病状の見通しについても医師から説明を受けることが重要です。原疾患が進行性のものか、リハビリテーションにより回復の見込みがあるのかによって、胃ろう造設の意義は大きく変わります。認知症や神経難病など進行性の疾患の場合、長期的な栄養管理の方法として胃ろうを検討することになります。
患者本人の意思確認の方法
本人の意思確認は、可能な限り早い段階で、本人が意思表示できる状態のうちに行うことが理想的です。事前指示書（リビングウィル）やアドバンス・ケア・プランニング（ACP）の取り組みを通じて、本人の希望を明確にしておくことができます。これらは、将来の医療やケアについて本人が希望することを事前に表明しておくための方法です。
本人が現在も意思表示できる状態であれば、医師や看護師の説明を本人が直接聞き、理解したうえで決定することが最も望ましい形です。その際、家族も同席し、本人の考えを共有しておくことが重要です。意思表示が難しい状態であっても、過去の会話や日常の行動、価値観などから本人の意向を推測することができます。
家族は、本人が日頃から「人に迷惑をかけたくない」「自然な形で最期を迎えたい」「できる限り長生きしたい」など、どのような考えを持っていたかを思い出してみることが大切です。また、延命治療や医療処置についてどう考えていたか、食事をどれほど大切にしていたかなども、判断の重要な手がかりとなります。
代替の栄養法とその長所短所
胃ろう以外にも複数の栄養管理方法があり、それぞれに長所と短所があります。代表的な方法としては、経鼻経管栄養、中心静脈栄養、そして経口摂取の継続があります。以下の表で各方法の特徴を比較します。
| 栄養法 | 長所 | 短所 |
|---|---|---|
| 胃ろう（PEG） | 長期管理に適している、チューブが目立たない、誤挿入リスクが低い | 造設に手術が必要、定期的な交換が必要、一度造設すると心理的に中止しにくい |
| 経鼻経管栄養 | 造設手術不要、短期的な使用に適している、中止しやすい | 鼻腔・咽頭の不快感、チューブが目立つ、誤挿入のリスクが高い、長期使用には不向き |
| 中心静脈栄養 | 消化管を使わずに栄養補給できる、腸閉塞などの場合にも使用可能 | 感染リスクが高い、血栓症のリスク、在宅管理が難しい、高コスト |
| 経口摂取の継続 | 食事の楽しみを保てる、口腔機能の維持、自然な栄養摂取 | 誤嚥性肺炎のリスク、十分な栄養量の確保が困難、食事介助の負担が大きい |
経鼻経管栄養は、特別養護老人ホームでは誤挿入リスクの高さから実施対象外とされているため、施設入所を考えている場合には注意が必要です。中心静脈栄養は感染管理が重要であり、在宅での管理には専門的な知識と技術が求められます。経口摂取を継続する場合は、嚥下機能に応じた食事形態の工夫（とろみ食、ペースト食など）や、リハビリテーションによる嚥下機能の維持・改善が重要になります。
どの方法を選択するかは、本人の病状、今後の見通し、生活環境、家族の介護力、本人や家族の価値観などを総合的に考慮して決定します。また、一度選択した方法でも、状態の変化に応じて見直すことが可能です。
胃ろうをしないことによる身体への影響
胃ろうを造設しない選択をした場合、身体にはさまざまな変化が起こります。まず、十分な栄養が摂取できないことによる直接的な影響として、体重減少や栄養不良が進行します。また、栄養状態の悪化に伴って筋力低下や免疫力の低下が生じ、二次的な合併症が発生する可能性も考慮しなければなりません。
栄養不足と体重減少の経過
胃ろうを造設せず経口摂取のみで十分な栄養が摂れない場合、徐々に体重が減少し、栄養不良の状態に陥ります。栄養不良は、血液検査での血清アルブミン値の低下（3.5g/dL未満）として現れます。アルブミンは体内のタンパク質の状態を示す重要な指標であり、この値が低下すると免疫機能の低下や創傷治癒の遅延が起こります。
体重減少の速度は個人差がありますが、一般的には1か月で5%以上、3か月で7.5%以上、6か月で10%以上の体重減少がある場合、重大な栄養障害と判断されます。例えば、体重50kgの人であれば、1か月で2.5kg以上の減少があれば注意が必要です。高齢者の場合、栄養不良はサルコペニア（筋肉量の減少）を引き起こし、日常生活動作（ADL）の急速な低下につながります。
栄養不良が進行すると、筋肉だけでなく内臓の機能も低下します。心臓や呼吸筋の筋力低下により、心不全や呼吸不全のリスクが高まります。また、消化管の機能も低下し、さらに食事が摂りにくくなるという悪循環に陥る可能性があります。
脱水や電解質異常のリスク
経口摂取が不十分な場合、食事だけでなく水分摂取も不足し、脱水症状や電解質異常が起こりやすくなります。高齢者は体内の水分量が少ないうえに、のどの渇きを感じにくくなるため、脱水に陥りやすい傾向があります。嚥下機能が低下している場合、水分の誤嚥を恐れて水分摂取を控えてしまい、さらに脱水が進行するという問題もあります。
脱水の症状としては、皮膚の乾燥、尿量の減少、口の乾き、倦怠感、意識障害などが現れます。血液検査では、血清ナトリウム値の上昇、BUN（尿素窒素）の上昇、ヘマトクリット値の上昇などが見られます。脱水が進行すると、腎機能障害や意識障害を引き起こし、生命に危険が及ぶこともあります。
電解質異常も重要な問題です。特にナトリウム、カリウム、カルシウムなどの電解質バランスが崩れると、不整脈や筋力低下、意識障害などが生じます。カリウムの異常は心臓のリズムに影響し、致命的な不整脈の原因となることもあります。これらの異常は血液検査で早期に発見できるため、定期的な医療的モニタリングが重要です。
二次的合併症の発生
嚥下機能が低下している状態で経口摂取を継続すると、誤嚥性肺炎のリスクが常に存在します。誤嚥とは、食べ物や唾液が本来入るべき食道ではなく気管に入ってしまうことです。誤嚥した食べ物に付着している細菌が肺に入ることで、誤嚥性肺炎が発症します。
誤嚥性肺炎は、高齢者の肺炎の中で最も頻度が高く、入院が必要になる重大な合併症です。症状としては、発熱、咳、呼吸困難などが現れますが、高齢者の場合、これらの典型的な症状が現れず、食欲低下や意識レベルの低下のみで発症することもあります。誤嚥性肺炎を繰り返すと、肺の機能が徐々に低下し、呼吸不全に至る可能性があります。
また、栄養不良により筋力が低下すると寝たきりの状態になりやすく、身体の同じ部位に長時間圧力がかかり、血流が悪くなって褥瘡が発生します。褥瘡は一度発生すると治癒が難しく、特に栄養状態が悪い場合には治癒がさらに遅れます。重度の褥瘡は深部の組織まで損傷し、骨が露出することもあります。感染を伴うと敗血症に至る可能性もある深刻な合併症です。
その他の二次的合併症としては、以下のようなものがあります。
- 関節拘縮：関節を動かさないことで関節の可動域が制限される
- 深部静脈血栓症：下肢の静脈に血栓ができ、肺塞栓症の原因となる
- 廃用症候群：身体を動かさないことで全身の機能が低下する
- 尿路感染症：寝たきりや尿道カテーテルの使用により感染リスクが高まる
これらの合併症を予防するためには、可能な限り離床を促し、リハビリテーションを継続することが重要です。しかし、栄養状態が悪化している場合、リハビリテーションの効果も限定的となります。
予後や寿命への影響の目安
胃ろうを造設しない場合の予後は、原疾患の種類や進行度、本人の全身状態によって大きく異なります。一般的に、進行性の神経難病や末期がんなどで嚥下機能が失われた場合、経口摂取のみでは十分な栄養を維持できず、数週間から数か月の経過で全身状態が悪化する可能性があります。
脳梗塞後の嚥下障害の場合、リハビリテーションにより嚥下機能が改善する可能性があります。発症から3か月程度は回復期と呼ばれ、積極的なリハビリテーションが効果的です。この期間に嚥下機能が改善すれば、胃ろうを造設せずに経口摂取を継続できる可能性があります。しかし、認知症を伴う場合や高齢の場合には、回復が限定的であることも少なくありません。
認知症の進行に伴う嚥下障害の場合、認知症自体が進行性の疾患であるため、嚥下機能の改善は期待しにくい状況です。この場合、胃ろうを造設しないことは、自然な経過に沿った選択とも考えられます。ただし、誤嚥性肺炎を繰り返すことで、急速に状態が悪化する可能性もあります。
医療者が提供する予後の見通しは、あくまで統計的な情報や過去の経験に基づくものであり、個人差が大きいことを理解しておく必要があります。予後を正確に予測することは困難ですが、医師や看護師との定期的なコミュニケーションを通じて、現在の状態と今後起こりうる変化について理解を深めていくことが大切です。
胃ろうをしないことによる介護と生活への影響
胃ろうを造設しない選択は、本人の身体への影響だけでなく、日常の介護や生活全般にも大きな影響を及ぼします。まず、食事の楽しみという本人のQOLに関わる重要な要素について考える必要があります。次に、家族の介護負担や精神的な負担も見逃せない視点です。さらに、在宅介護か施設介護かによって対応の内容が変わることも理解しておくことが重要です。
食事の楽しみと生活の質の変化
胃ろうを造設しないことで、可能な限り経口摂取を継続できれば、食事の楽しみを保つことができます。食事は単なる栄養補給ではなく、味わう喜び、家族との団らん、季節の食材を楽しむといった、人生の大切な楽しみの一つです。特に高齢者にとって、食事は限られた楽しみの中でも特に重要な位置を占めることが多いものです。
嚥下機能に応じた食事形態を工夫することで、安全に経口摂取を継続できる場合があります。例えば、とろみをつけた飲み物、ペースト状の食事、軟らかく煮た食材などです。また、少量ずつゆっくり食べる、食事中の姿勢を工夫する、一口ごとに嚥下を確認するなどの方法で、誤嚥のリスクを軽減できます。
ただし、嚥下機能が著しく低下している場合、食事の量が極端に少なくなり、本人が食事を苦痛に感じることもあります。食事に長時間かかることで疲労感が増したり、誤嚥への不安から食事を楽しめなくなったりすることもあります。また、家族が「食べさせてあげたい」という思いから、無理に食事を勧めることで、本人にとってストレスになる場合もあります。
介護負担と家族の精神的負担
胃ろうを造設しない場合、食事介助にかかる時間と労力は非常に大きく、家族の介護負担が増大します。嚥下機能が低下している人への食事介助は、一回の食事に1時間以上かかることも珍しくありません。一口ごとに嚥下を確認し、むせや誤嚥がないか注意深く観察する必要があります。
食事介助の具体的な負担としては、以下のようなものがあります。
- 食事形態の調整：とろみ剤の使用、ペースト状への加工など
- 食事時間の長時間化：一回の食事に1時間以上かかることも
- 頻繁な体位調整：誤嚥を防ぐための適切な姿勢の維持
- 食後の観察：誤嚥や呼吸状態の変化がないか注意深く見守る
- 口腔ケア：食後の丁寧な口腔ケアで誤嚥性肺炎を予防
精神的な負担も大きな問題です。家族は「十分な栄養を摂らせてあげられない」「誤嚥させてしまうのではないか」という不安と責任感を常に抱えています。また、食事量が減っていく様子を見守ることは、家族にとって非常につらい経験です。一方で、「胃ろうを造設していれば」という後悔の念を抱くこともあれば、「本人の希望を尊重できた」という安堵感を持つこともあります。
介護負担を軽減するためには、訪問看護や訪問介護などの介護保険サービスを活用することが重要です。専門職の支援を受けることで、食事介助の技術を学んだり、家族が休息を取る時間を確保したりすることができます。
施設や在宅での対応の違い
胃ろうを造設しない場合、受け入れ可能な施設が限られることや、在宅介護での対応が困難になることがあります。特別養護老人ホームなどの施設では、経鼻経管栄養は誤挿入リスクの高さから実施対象外とされており、胃ろうのみが経管栄養の選択肢となっています。そのため、嚥下障害があり経口摂取のみでは栄養が不十分な場合、施設入所が難しくなる可能性があります。
看護小規模多機能型居宅介護（看多機）などの医療依存度の高い利用者に対応できる施設では、胃ろう造設患者の受け入れ体制が整っています。これらの施設では、医師の指示のもと、看護師が胃ろうからの栄養剤の注入、胃ろう周囲の皮膚管理、定期的なカテーテル交換などを行います。
在宅介護の場合、胃ろうを造設していない患者への対応としては、以下のようなサービスが利用できます。
| サービス | 内容 | 頻度の目安 |
|---|---|---|
| 訪問看護 | 嚥下状態の評価、食事形態の助言、誤嚥性肺炎の予防、栄養状態の管理 | 週1〜3回 |
| 訪問介護 | 食事介助、口腔ケア、身体介護 | 毎日 |
| 訪問診療 | 定期的な診察、栄養状態の評価、処方調整 | 月2〜4回 |
| 訪問リハビリ | 嚥下訓練、口腔機能訓練、離床訓練 | 週1〜2回 |
在宅での対応の課題としては、24時間体制での見守りや、緊急時の対応が挙げられます。誤嚥や窒息などの緊急事態が起こった場合、家族がすぐに対処できるよう、事前に訓練を受けておくことが重要です。また、夜間や休日に状態が悪化した場合の連絡先を確認しておくことも必要です。
緊急時の対応と入院リスクの増減
胃ろうを造設しない場合、誤嚥性肺炎などの合併症により救急搬送や入院が必要になるリスクが高まります。特に、嚥下機能が著しく低下している場合、食事中の窒息や、食事以外の時間帯でも唾液の誤嚥による肺炎が発生する可能性があります。
緊急時の対応として、家族が知っておくべき重要なポイントは以下の通りです。
- 窒息時の対応：背部叩打法や腹部突き上げ法（ハイムリック法）の習得
- 誤嚥の兆候：咳き込み、呼吸困難、顔色の変化などの早期発見
- 肺炎の初期症状：発熱、咳、呼吸数の増加、意識レベルの低下
- 緊急連絡先：訪問診療医、訪問看護ステーション、救急車（119番）
入院リスクについては、胃ろうを造設している場合と比較して、誤嚥性肺炎による入院の頻度が高くなる傾向があります。誤嚥性肺炎は繰り返し発症することが多く、一度発症すると次回の発症リスクが高まります。入院期間は通常1〜2週間程度ですが、全身状態や合併症によってはさらに長期化することもあります。
一方で、胃ろうを造設した場合にも、胃ろう周囲の感染や胃食道逆流による誤嚥性肺炎などのリスクがあるため、胃ろう造設が入院リスクを完全に解消するわけではありません。どちらの選択をした場合でも、定期的な医療的モニタリングと予防的なケアが重要です。
まとめ
胃ろうを造設しないという選択は、本人の身体状態、家族の介護力、本人や家族の価値観など、多くの要素を総合的に考慮して行う重要な決断です。胃ろうを造設しない場合、栄養不良や体重減少、誤嚥性肺炎などのリスクが高まる一方で、可能な限り経口摂取を継続することで食事の楽しみを保てる可能性もあります。家族が後悔しないためには、医師や看護師から十分な説明を受け、本人の意思を尊重し、家族間で納得のいくまで話し合うことが不可欠です。
介護の負担や費用面での課題はありますが、訪問看護や訪問介護などの介護保険サービスを活用することで、在宅でも一定の対応が可能です。また、経鼻経管栄養や中心静脈栄養など、胃ろう以外の栄養管理方法についても理解しておくことで、選択肢を広げることができます。どのような選択をした場合でも、定期的に本人の状態を評価し、必要に応じて方針を見直すことが大切です。
最も重要なのは、本人の尊厳と自律性を尊重し、本人にとって何が最善かを家族全員で考え続けることです。胃ろう造設の有無にかかわらず、本人が穏やかに過ごせるよう、医療者や介護職と連携しながら、適切なケアを提供していくことが求められます。ケアマネージャーや医療ソーシャルワーカーなどの専門職に相談しながら、家族だけで抱え込まず、支援を受けることも重要な選択肢です。
